从同一事故的不同诉讼结果浅谈理赔资料管理的重要性

夏晓东


　　理赔资料管理是保险公司理赔工作中的一项重要内容，该项工作看似很简单，其实不然，尤其是涉及诉讼的案件，一个工作中的细节，一份重要证据，就可能就会导致案件诉讼结果大不相同。

　　李某系某省会一家电子集团公司的总经理，59周岁。2003年1月15日李某为自己在A保险公司投保意外伤害保险，保险金额1万元，保险期限一年。2003年9月25日，李某到日本洽谈生意，临行前为自己在B保险公司投保出国人员人身意外伤害保险，保险金额15万元，保险期限30天。二份保险合同中均有“被保险人因意外伤害为直接原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金”的约定。

　　2003年9月30日李某之子分别向两家保险公司报案，称李某于9月27在日本福岛县某旅馆入浴时摔倒，经抢救无救死亡。死亡原因怀疑为心脏缺血。10月23日，李某之妻韩某、李某之子共同向两家保险公司提出索赔申请，要求赔付李某死亡保险金。经审核案件索赔资料，A保险公司出具了《拒赔通知书》，B保险公司出具了《不予受理通知书》。韩某和李某之子对两家保险公司的理赔决定均表示不能接受。2004年11月韩某向C法院先行起诉A保险公司，称李某系意外死亡，要求A保险公司按合同约定给付保险金。根据诉讼双方当事人提供的证据，法院认定A保险公司拒赔理由不充分，判决A保险公司履行保险合同义务，给付1万元保险金。因A保险公司未上诉，判决生效。韩某和李某之子胜诉后，立即起诉B保险公司，要求给付15万元保险金。因A、B保险公司位于同一社区，仍为C法院审理。庭审中，B保险公司据理力争，并提供了大量李某家人索赔时提供的相关资料复印件，来证明案件处理结果的正确性。最终法院采信了部分证据，驳回了韩某和李某之子的诉讼请求。韩某和李某之子不服，上诉至中级人民法院，经中级人民法院开庭审理，认定一审判决认定事实清楚，适用法律正确，维持了一审判决。

　　同一起事故，同一个被保险人，同样是意外伤害保险，同一个法院审理，为何诉讼结果会截然不同？这里面的奥妙之处就在于A、B两家保险公司在理赔资料的收取、审核、退回等方面存在不同之处，并最终导致了诉讼结果的大不同。

　　下面我们从A、B两家保险公司在理赔中对索赔资料的管理来说明这项工作的重要性。

　　A保险公司在理赔案件受理阶段客户提供的资料有如下几项：1、保险单正本，证明保险合同关系存在、2、法定继承人身份及与被保险人关系的证明、3、李某的户口注销证明，证明李某因死亡户口已注销、4、日本福岛县某旅馆证明，翻译成中文内容为“2009年9月27日早晨7时左右，住在本旅馆504室的李某先生在旅馆的浴池入浴后，在更衣室突然摔倒。本旅馆的服务员发现后，立该叫来急救车，在现场救治后，送往辰星会升记念医院进行抢救。”5、与李某同行的两名员工的证明，证明李某系摔倒后死亡。6、日本某机构出具的《死体火葬许可证》，证明李某尸体已火化。7、日本辰星会升记念医院出具的《李某先生到达医院后的的治疗经过》，翻译成中文的内容为“乘救护车到达医院，到达时的状态：心跳停止、呼吸停止、瞳孔扩大，继续进行在救护车上实施的包括人工呼吸及心脏起搏在内的急救措施。心电图上收缩停止、静脉注射肾上腺素1mg，又静脉注射了阿托品1mg，反复3次使用了肾上腺素共6A。以上治疗未能实现心脏跳动、自发呼吸。头部CT未发现出血及异常。确认死亡。8、《中华人民共和国人死亡领事通报》，记载了关于李某身份、死亡时间、地点的确认、尸体状况描述等4项主要内容，翻译为中文的主要内容有“在上述死亡时间、地点，死者入浴后，在更衣室刮胡须时，摔倒，由救护车送往上述医院，医师实施苏醒抢救。当日上午8时40分确认死亡后。在该医院实施了验尸，尸体上无任何外伤。另外，实施苏醒抢救时进行的CT检查，未发现脑内异常。”9、死亡医学证明（死体检案证明），该证明中死亡直接原因一栏注明“急性心不全”，经翻译，“急性心不全”系我国所称的急性心功能不全。

　　A保险公司收到上述索赔资料经审核无误后签收，根据资料证明的事实，出具了《拒赔通知书》，并将全部资料退回客户。但在退回索赔资料时未进行复印存档，也未让客户签名确认。诉讼过程中，韩某和李某之子向法院出具了上述证明资料中的1－8项证明资料，以证明李某是意外死亡。A保险公司由于手中没有相关资料，在庭审过程中，只能以原告提供的索赔材料为拒赔依据，由于缺少第9项关键性证据——死亡医学证明（死体检案证明），加之事故发生在国外，证据保全存在一定困难，导致A保险公司在诉讼中处处被动，最终招致败诉。

　　B保险公司在收取索赔资料方面与A保险公司完全相同，考虑到保险事故发生在国外，且保险金额巨大，首先将相关日文资料找专业翻译公司翻译为中文，确定文件的证明内容。根据索赔资料，B保险公司认为索赔资料中关于导致李某死亡的直接原因不明确，资料不能证明李某系“意外伤害”所致死亡，如果直接出具《拒赔通知书》，公司将承担李某死亡原因的证明义务，故出具了《不予受理通知书》。退回索赔资料时，B保险公司将所有索赔资料均进行了复印，并要求韩某和李某之子在退回资料明细上签名确认。诉讼中，B保险公司不仅出具了所有留存的索赔资料，还提供了李某之子报案时的录音资料，证明李某身体无外伤、无脑出血，死亡原因有可能是心脏缺血。在庭审过程中，在由原告提供的证人做证过程中，让证人确认了索赔资料中第9项资料确实存在。最终法院采取了该项证据，认定李某死亡不符合B保险公司保险条款约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身份受到伤害的客观事件”的意外伤害定义，不属人身意外伤害保险理赔范畴，原告要求被告赔付被保险人出国人员意外伤害保险的证据不足，不予支持，判决驳回原告的诉讼请求。

　　各家保险公司目前都有较为完善的理赔管理制度，但在理赔资料管理方面，很多公司都没有提到足够的重视程度。在这起理赔案件中，只要A保险公司在理赔资料管理方面再完善一下，是完全可以胜诉的。结合工作实际，笔者认为保险公司在理赔资料管理上应在如下几方面加强：

　　1、索赔资料受理方面 理赔人员受理案件时，首先要认真审核索赔人的身份，核实其是否具有申请人资格、是否有遗漏权利人的情形；其次要认真核实被保险人投保情况，确认其保障内容；第三点，也是最重要的一点，要审核相关索赔资料与事故之间的关系性，即索赔资料要能证明事故的性质。理赔案件受理人员要对所有索赔资料进行登记，登记时要注明资料名称及份数。登记完成后要出具“理赔资料签收单”一式两份，交由申请人签名确认，并注明日期，一份交申请人留存，另一份随理赔案件流转。“理赔资料签收单”在法律上效力有两个，一是能证明申请人所交资料的具体内容，避免因资料不全、丢失时产生的纠纷；二是能证明保险公司受理案件的时间，督促保险公司及时处理案件。

　　2、资料流转方面 理赔资料在这一环节中完全在保险公司内部流转，各家公司为保证资料流转的安全性，均制定了内部管理规定。理赔资料在保险公司案件受理岗、初审岗、调查岗、复核岗、档案管理岗之间流转时均要有登记，理赔案件在上下岗位人员之间流转均要签名确认并签署日期，以明确相互之间的责任。

　　3、资料退回方面 正常理赔案件中绝大部分索赔资料要留在理赔档案中，少部分案件资料需要退回给申请人。对拒赔案件或不予受理案件，应特别关注资料的留存、注重相关证据保存。具体来说，退回相关资料时，要复印所有索赔资料，并要求申请人签名确认该资料已退回。资料退回后，一旦发生诉讼，保险公司留存的资料尽管是复印件，但由于有申请人的签名，其法律上的证明效力是很高的。

　　通过这起诉讼案件，使我们充分认识到了理赔资料管理的重要性。理赔资料管理是一项很细致的工作，这项工作看似简单，其实真的很重要。




贵州省贵阳市人民政府


贵阳市人民政府令





第4号



《贵阳市医疗纠纷预防与处理暂行办法》已经2011年4月12日市人民政府常务会议通过。现予公布，自2011年10月1日起施行。





市长 李再勇





二○一一年七月二十五日





贵阳市医疗纠纷预防与处理暂行办法



第一章总则

第一条为有效预防和及时、高效处理医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，根据相关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内医疗机构和计划生育服务机构（以下均称医疗机构）在执业活动中发生的医疗纠纷预防与处理工作。

本办法所称医疗纠纷，是指医患双方对医疗机构的诊疗、护理行为和结果及其原因、责任、赔偿等方面产生分歧而引起的争议。

第三条预防和处理医疗纠纷应当遵循以人为本、依法处理、公平公正、及时便民、快速高效的原则。

第四条卫生行政部门应当依法履行监督管理职责，做好医疗纠纷的预防与处理工作。

第五条卫生行政部门应当推进医患纠纷调解机构建设，做好医疗纠纷调解管理工作。医疗纠纷调解委员会的工作办法另行制定。

第六条医疗机构应当设立患方接待场所，接受患方咨询和投诉。

医疗机构应当按照国家有关规定参加医疗责任保险。卫生行政部门应当鼓励医疗机构参加医疗责任保险。

第七条患方的生命健康权、知情权、人格尊严等权利依法受法律保护。

患方所在单位、基层群众自治组织、当地乡镇人民政府、街道办事处应当配合医患纠纷处理工作。

第八条新闻单位及其工作人员应当遵守有关法律、法规的规定，恪守职业道德，力求客观公正，避免失实报道，正确发挥舆论监督作用。

第二章医疗纠纷的预防

第九条卫生行政部门应当加强对医疗机构执业行为的监督和管理，督促医疗机构及医务人员提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者权益。

第十条公安机关应当加强医疗场所的治安管理，制定和完善工作规范，明确现场处置工作程序和方法，依法处理医疗纠纷中出现的违法行为。

第十一条 医疗机构应当按照相关法律、法规和规章规定，制定完善各项规章制度，加强自身管理，提高医疗服务质量和服务水平，确保医疗安全，预防医疗纠纷发生。

第十二条医疗机构应当制定医疗纠纷防范处置预案，建立医患纠纷预防处置机制，并报所在地卫生行政部门和有关部门备案。

第十三条医务人员应当遵守下列规定，预防医疗纠纷的发生：

（一）遵守医疗卫生法律、法规、规章、制度和技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心爱护患者，维护患者尊严，保护患者隐私；

（三）钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

（四）如实向患者或其家属告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，并及时解答其咨询；

（五）按照规定书写和保管病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

第十四条患者及其家属应当遵守下列规定：

（一）自觉遵守和维护医疗机构的公共秩序；

（二）如实向医务人员陈述病情，配合医务人员进行诊断、治疗和护理；

（三）按规定时限支付医疗费用；

（四）发生医疗纠纷后，依照本办法规定投诉或者申请调解。

第三章医疗纠纷的报告制度

第十五条医疗机构应当按规定向卫生行政部门报告医疗纠纷，不得隐瞒、缓报、谎报。

第十六条患者发现医务人员违反诊疗程序和技术操作规范，侵害患者权益的，应当及时向医疗机构或卫生行政部门报告。

第十七条医务人员对发生的医疗纠纷应当及时按规定向医疗机构报告。接到报告的人员应当立即采取措施，防止事态扩大，并按规定进行调查核实。

第十八条有下列情形之一的，医疗机构应当立即向公安机关报警并留取证据：

（一）违反殡葬管理规定处理尸体，非法占据医疗机构诊疗、办公场所的；

（二）故意损坏或窃取医疗机构财物、设备和病历档案等重要资料的；

（三）阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由的；

（四）有其他严重影响医疗秩序行为的。

第四章医疗纠纷的处理

第十九条发生医疗纠纷后，医疗机构应当启动医疗纠纷处理预案，并按下列程序处理：

（一）根据预案规定的职责要求，采取控制措施，防止事态扩大，及时将医院专家会诊意见告知患方，并报上级卫生行政部门；

（二）告知患方有关医疗纠纷处理的方式和程序，答复患方的咨询和疑问，引导患方依法解决纠纷；

（三）在医患双方共同在场的情况下，按《医疗事故处理条例》规定封存和启封现场实物及相关病历资料；

（四）患者在医疗机构内死亡的，按规定将尸体移放太平间或殡仪馆。不能确定死因或对死因有异议的，按《医疗事故处理条例》规定进行尸检；

（五）双方协商解决医疗纠纷的，应当在医疗机构专用接待场所进行。患方来院人数众多的，应当推举代表进行协商，代表人数不得超过5名；

（六）处置完毕后，向卫生行政部门提交医疗纠纷处置报告，如实反映医疗纠纷的发生经过及调查、处理情况。

第二十条卫生行政部门接到关于医疗纠纷的报告后，应当按照下列程序处理：

（一）通知医疗机构及时采取措施，防止事态扩大，必要时派人赶赴现场；

（二）积极开展政策宣传和教育疏导工作，引导医患双方依法妥善解决纠纷；

（三）当事人申请医疗事故鉴定的，按照《医疗事故处理条例》及相关规定进行。

第二十一条公安机关接到关于医疗纠纷的治安警情后，应当按照下列程序处理：

（一）立即组织警力赶赴现场；

（二）开展教育疏导，制止过激行为，维护医疗秩序；

（三）依法处理现场发生的违法行为；

（四）配合卫生、民政等相关部门依法移放尸体，清理现场。

（五）对违反殡葬管理规定，聚众闹事的，应当立即制止，情节严重的依法给予治安管理处罚。

第二十二条医疗纠纷发生后，赔偿金额在1万元（含1万元）以下的，双方可以协商解决纠纷理赔事项；赔偿金额在1万元以上的，必须申请医疗纠纷调解委员会调解处理；参加医疗责任保险的医疗机构应当及时通知承担理赔的保险机构参加医疗纠纷处理。

第二十三条医疗纠纷发生后，双方均可向医疗机构所在地的县级医疗纠纷调解委员会申请调解；造成患者死亡、重度残疾的向市级医疗纠纷调解委员会申请调解。符合受理条件的，医疗纠纷调解委员会应当及时受理。需要进行医疗事故技术鉴定的，应当告知当事人申请医疗事故技术鉴定。

医疗纠纷调解委员会应当自受理调解之日起30日内调解结案；调解中，如需等待有关鉴定结论的，扣除鉴定期间时间，并在鉴定结论作出后，10日内调解结案。到期未结案的，视为调解不成，双方当事人同意延期的除外。

逾期调解未成功的，由医疗纠纷调解委员会引导其进入法律诉讼程序。

第二十四条医疗纠纷发生后，当事人也可以直接向人民法院提起诉讼。当事人已经向法院提起诉讼的，医疗纠纷调解委员会不再受理其处理或调解申请；已经受理的，应当终止调解。

第二十五条医疗纠纷当事人协商达成协议、医疗纠纷调解委员会调解达成协议、人民法院调解或作出生效判决的，承担理赔的保险机构应当按照协议或者判决依法支付赔偿费用。

第五章罚则

第二十六条卫生行政部门及其工作人员违反本办法，不履行职责或不正确履行职责的，由任免机关、监察机关或其他有权机关依法追究行政责任。

第二十七条医疗机构及其工作人员违反本办法规定的，《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规有处罚的，从其规定。有下列情形之一的，由同级卫生行政部门给予警告，并责令限期改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法追究责任：

（一）接到患方医疗争议情况报告，未按有关规定及时作出处理的；

（二）对待患方提出咨询态度粗暴、懈怠或不予答复的；

（三）发生医疗纠纷后，未启动医疗纠纷处理预案，导致严重后果的。

第二十八条医疗纠纷调解委员会人员违反本办法，有下列行为的，由聘任单位给予警告，情节严重的，取消调解资格：

（一）徇私舞弊，调解不公的；

（二）泄露当事人隐私的；

（三）接受当事人吃请或财物的。

第二十九条患方有下列行为之一的，由公安机关依法处罚：

（一）占据医疗机构诊疗或办公场所、围堵医疗机构出入口以及其他扰乱医疗机构秩序，不听劝阻，致使医疗秩序不能正常进行的;

（二）窃取、抢夺医疗机构病历资料及其他诊疗文件资料的;

（三）拒不将尸体移放太平间,在政府机关或医疗机构拉横幅、设灵堂、张贴大字报、摆花圈、烧钱纸、封堵大门等,经劝说无效的;

（四）将老人、残疾人、生活不能自理者弃留医疗机构以及其他遗弃没有独立生活能力的被扶养人的;

（五）组织、教唆、胁迫他人干扰医患纠纷处理的。

第三十条公安机关工作人员在处理医疗纠纷过程中，玩忽职守，不履行法定义务的，由公安机关对直接责任人依法给予行政处分。

第三十一条新闻记者对真相未明、调查结果尚未公布的医疗纠纷作严重失实报道，造成严重社会不良影响和后果的，由所在单位按有关规定处理。

第六章附则

第三十二条本办法所指患方，包括患者、患者亲属及患者相关单位人员。

第三十三条本办法自2011年10月1日起施行。